Independientemente de si se detectan amiloides en la biopsia de tejido o si los resultados son inconclusos, se recomienda comunicarse con los centros de amiloidosis especializados (consultar la sección 6) que hacen uso de métodos más sofisticados. Probar que hay amiloides
presentes en un órgano es solo el comienzo del proceso. Ahora se debe determinar qué tipo de amiloides está causando la enfermedad a fin de planificar un tratamiento individualizado adecuado.
En todos los casos, identificar el tipo de amiloide debe basarse en la evaluación de proteínas anormales depositadas en los tejidos afectados. Un sencillo análisis de sangre para medir la producción anormal de cadenas ligeras libres de suero demostrará los niveles desproporcionadamente elevados en alrededor del 98 % de los pacientes con amiloidosis AL (o primaria).
Consecuentemente, una biopsia de médula ósea, con tinción inmunohistoquímica adecuada o análisis de citometría de flujo, demostrará la población clónica de plasmocitos en la mayoría de los pacientes, que producen las cadenas ligeras de anticuerpos defectuosos. Si estos análisis son negativos, debe investigarse la posibilidad de una forma hereditaria de la enfermedad. Pueden realizarse pruebas genéticas y moleculares en muestras de sangre para determinar si el paciente tiene alguno de los tipos familiares de amiloides (p. ej.: TTR, fibrinógeno, lisocima, apolipoproteínas AI y AII, y gelsolina). Si alguien tiene una de estas mutaciones, sus hijos tendrán el 50 % de probabilidades de heredarla.
Debe destacarse que la presencia de una mutación genética no siempre se relaciona con el tipo de amiloidosis. Por ejemplo, un paciente puede tener amiloidosis AL y al mismo tiempo ser portador de una variante genética que no es la causa de la enfermedad. Por este motivo, la identificación inequívoca de la proteína amiloide debe hacerse de acuerdo con otras técnicas de diagnóstico. (Tenga en cuenta que en los Estados Unidos, la Ley de No Discriminación por Información Genética [Genetic Information Nondiscrimination Act] determina que los pacientes que tienen una predisposición hereditaria a ciertas enfermedades, como la amiloidosis, no pueden ser discriminados en cuanto a empleos o seguros de salud).
Para los pacientes con afecciones infecciosas o inflamatorias crónicas o la diálisis renal a largo plazo, los análisis de sangre sugerirán la presencia de amiloidosis AA o Aβ2M. Si un paciente es mayor de 50 años de edad y presenta insuficiencia cardíaca congestiva, o indicios de demencia o accidente cerebrovascular, el médico debe considerar tipos clínicamente aislados de la enfermedad, como amiloidosis sistémica senil (senile systemic amyloidosis, SSA) o angiopatía amiloide cerebral (CAA), como se evidencia en ecocardiogramas e imágenes de resonancia magnética.
Mientras tanto, los recientes avances en el campo de la proteómica prometen revolucionar el diagnóstico preciso de amiloidosis. La proteómica implica el estudio de todo el complemento de proteínas en un organismo o entorno. A diferencia de las técnicas de inmunoquímica estándares, que pueden verse limitadas en cuanto a su disponibilidad, especificidad y sensibilidad, la proteómica puede identificar cualquier proteína, con o sin mutaciones genéticas, con una sola prueba. Esto ofrece grandes ahorros de tiempo y dinero al identificar adecuadamente las proteínas amiloides en las muestras de tejido disponibles.
Por lo tanto, la microdisección con láser seguida de la espectrometría de masas (laser microdissection, mass spectrometry, LMD-MS) es la principal técnica en la tipificación de amiloidosis. Para realizar la prueba, se disecan muestras positivas con tinción con rojo Congo y se dividen en componentes más pequeños de moléculas proteínicas (llamadas péptidos). Los péptidos luego se analizan mediante un proceso conocido como “espectrometría de masas en tándem con electroaspersión de cromatografía de líquidos”. La LMD-MS puede realizarse en cualquier muestra de tejidos, incluso en la bola adiposa aspirada en caso de que haya amiloides. Los estudios han demostrado que la LMD-MS tiene la capacidad de identificar todas las proteínas amiloides conocidas con prácticamente el 100 % de precisión, además de la habilidad de caracterizar nuevas.
Independientemente de los síntomas del paciente, no se necesita conocimiento clínico previo para tipificar la amiloidosis con LMD-MS. Si bien ciertas formas de la enfermedad a menudo no se diagnostican, como la variante de TTR, Val-122-Ile, que causa enfermedades cardíacas en afroamericanos, y la proteína ALECT2 natural que causa enfermedad renal en pacientes de ascendencia mexicana, esto ya no sucederá con la LMD-MS.
Resumiendo, la amiloidosis afecta a personas de diversas edades y orígenes étnicos, y el riesgo de desarrollar la enfermedad es mayor en personas que cumplen con lo siguiente:• Tienen 50 años de edad o más.
• Tienen una enfermedad inflamatoria o infecciosa crónica.
• Tienen antecedentes familiares de amiloidosis.
• Tienen mieloma múltiple (aproximadamente el 10 % de los pacientes con mieloma múltiple también desarrollan amiloidosis).
• Tienen una enfermedad renal que requiere diálisis durante varios años.
